ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ………

DENGAN ………………..……………………………………………

DI RUANGAN……………………………RUMAH SAKIT…………………………….

  1. I.               PENGKAJIAN

I.1     DATA SUBJEKTIF

  1.   A.     Identitas

A.1.  Identitas klien

Nama                           : Tn.A

Umur                            : 25 thn

Agama                         : Islam

Pendidikan                   : S1 Keperawatan

Pekerjaan                    : Dosen

Status perkawinan        : Lajang

Suku/bangsa                 : Batak/Indonesia

Diagnose medis            : DBD

Tanggal MRS               : 19 Juni 2010

Tanggal pengkajian       : 20 Juni 2010

No. registrasi                : 55

Alamat                         : Simo Gunung Kramat Lor III/5 Surabaya

A.2. Identitas penanggung jawab

Nama                           : Tn. H

Umur                            : 28 thn

Pendidikan                   : S1 Keperawatan

Pekerjaan                     : Dosen

Suku/bangsa                 : Batak/Indonesia

Hub.dengan klien          : Kakak klien

Alamat                         : Simo Gunung Kramat Lor III/5 Surabaya

B. Keluhan utama

Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.

C. Riwayat penyakit sekarang

Klien dengan DBD (demam berdarah dengue) mengeluh sakit kepala, ulu hati dan tidak nafsu makan. Klien akan mengeluh sakit kepala dan ulu hati bila klien banyak beraktifitas/bergerak, jadi klien harus di batasi dalam ber aktivitas, jika ingin menghilangkan/ mengurangi kelahan.klien mengeluh sakit kepala dan ulu hati dengan kualitas seperti ditusuk-tusuk dan timbulnya rasa sakit dalambeberapa menit (5-10 menit) dengan daerah nyeri yaitu bagian kepala secara keseluruhan dan nyeri pada  ulu hati (kuadran kana atas / hipokondria kanan) dengan skala nyeri 2 (0-4) sedang dangan menggunakan penggaris dan timbul keluhan sakit kepala dan ulu hati bila banyak bergerak-beraktifitas.

P : bila banyak bergerk/ beraktifitas akan menimbulkan rasa sakit pada kepala                                                                                          dan ulu hati dan dengan membatasi aktivitas akan mengurangi nyeri.

Q : Ditusuk-tusuk

R ; kepala dan ulu hati

S : 2 (0-4) SEDANG

T : 5-10 menit

D. Riwayat kesehatan yang lalu

Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.

E. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

F. Data psikososial

Hubungan klien dengan tetangga sekitar dan keluarganya baik

G.Pola kebiasaan sehari-hari

Pola kebiasaan Sebelum masuk RS Sewaktu di RS
  1. Nutrisi.
  • Makan

Frekuensi

Jenis

Alergi

keluhan

  • Minum

Jumlah

Jenis

Keluhan

Nasi, sayur, buah, ikan dan telur

3 x 1 porsi

-

-

-

300 cc

Air putih, sirup, jus, susu dan teh

-

Nasi, sayur, ikan dan buah

3 x ½ porsi

-

-

-

1500 cc

Jus, air putih dan teh

-

Pola kebiasaan Sebelum masuk RS Sewaktu di RS
  1. Eliminasi
  • BAK

Frekuensi

Jumlah

Warna

Keluhan

  • BAB

Frekuensi

konsistensi

Warna

Keluhan

3-4x/hari

300-350 cc

Kuning terang

-

1x

Padat

Kuning

-

4-5x/hari

300-350 cc

Kuning terang

-

1x

Padat

Kuning

-

  1. Istirahat
  • Tidur siang
  • Tidur malam
  • Keluhan
2-3 jam

7-8 jam

-

1-2 jam

5-6 jam

Klien tidak merasa segar setelah bangun,keluhan yang mempengaruhi tidur klien adalah sering terbangun, karena rasa nyeri pada uluhati dan sakit kepala yang sering timbulsehimgga mengganggu tidur klien

  1. Personal hygiene
  • Mandi

Frekuensi

Metode

Keluhan

  • Keramas

Frekuensi

Menggunakan

Keluhan

  • Gosok gigi

Frekuensi

Menggunakan

Keluhan

  • Gunting kuku

Frekuensi

Keluhan

2 x sehari

-

-

2x sehari

-

-

2x sehari

-

-

Bila panjang

-

1x sehari

-

-

1x seminggu

-

-

1x sehari

-

-

-

-

Pola kebiasaan Sebelum masuk RS Sewaktu di RS
Spiritual

Frekuensi

Keluhan

-

-

-

-

  1. 2. DATA OBJEKTIF
    1. Keadaan umum          : Keadaan umum klien baik dengan keadaan mata normal dan tidak terdapat lingkaran hitam di sekitar mata.
    2. Kesadaran                : GCS  (EMV) : 4-5-6
    3. Tanda-tanda vital       :    BP  : —-  mmHg

RR  : 24 x/menit

HR  : 78 x/menit

T     : 36,2°C

  1. Head to toe
  • kepala : keadaan rambut tebal, obstribusi rambut merata, warna rambut hitam, kulit kepala bersih.
  • Mata : posisi bola mata normal, kornea normal, sklera                                       normal dengan pupil isokor dan reflek terhadap cahaya positif.
  • Hidung : tidak ada cairan
  • Mulut : struktur luar simetris, mukosa bibir lembab,keadaan mulut bersih, keadaan gigi lengkap, lidah bersih dan tidak terjadi peradangan pada tensil
  • Telinga : struktur luar telinga simetris, tidak terdapt cairan dari telinga, tidak ada perasan penuh dalam telinga dan tidak terdapat titus
  • Leher : kelenjar tiroid normal, vena jugularis normal dan tidak terdapat kaku kuduk
  • Thoraks : bentuk dada simetris, gerakan dada simetris, tidak terdapat

suara nafas tambahan, tidak sesak dan tidak ada tarikan dinding

  • Abdomen : tidak ada distensi,tidak terdapat benjolan abdomen serta

hepar tidak teraba

  • ekstrimitas – atas : gengaman tangan kuat, tidak terdapat nyeri persendian,kekakuan pada sendi, pembengkkan pada sendi dan

depomitas pada sendi.

  1. Data penunjang dan terapi

I.            ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1 DS : klien mengatakan pusing dan sakit kepala serta sakit di ulu hati

DO : klien tampak gelish, sering memegang kepala dan ulu hati, TTV meningkat dan klien tampak meringis

P : bila banyak bergerak / bila berdiri

Q : seperti di tusuk-tusuk

R : kepala dan ulu hati

S : 2 (sedang)

T : kadang-kadang

Gigitan nymuk aeygypti

Menyebar ke kulit

Terjadi reaksi imunologi

Proses infeksi

Patologi penyakit

Nyeri akut

2DS : klien mengatakan mual, sehingga tidak bisa

Makan

DO : porsi makan yang disediakan, hanya 4-5 sdm,  BB    2 kg (10%0 dari 24 kg dan klien terlihat lemah

Gigitan nymuk aeygypti

Terjadi reaksi imunologi

Proses infeksi

Anoreksia

Intake nutrisi tidak adekuat

Nutrisi kurang dari kebutuhan

3DS : Klien mengatakan susah tidur karena sering pusing dan sakit kepala serta sakit pada ulu hati

DS : klien terlihat gelisah, terlihat lemah dan sering terbangun saat tidur

Gigitan nymuk aeygypti

Menyebar ke kulit

Terjadi reaksi imunologi

Proses infeksi

mekanismei penyakit

Ganggauan pola tidur

4DS : klien mengatakan sering pusing, sakit kepala dan sakit pada ulu hati serta tidak bisa melakukan aktivitas sendiri

DS : klien terlihat lemah dan klien di bantu oleh keluarga

Gigitan nymuk aeygypti

Menyebar ke kulit

Terjadi reaksi imunologi

Proses infeksi

Nyeri

kelemahan

Intoleransi aktivitas

II.            DIAGNOSA KEPERAWATAN

  1. Nyeri akut b/d patoogi penyakit d/d klien pusing dan sakit kepala dengan P Q R S T ( bila banyak bergerak / berdiri, seperti di tusuk-tusuk, Bagian kepala dan ulu hati, dengan skala 2 : sedang (0-4), dan timbulnya kadang-kadang.
  2. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake nutrisi tidak adekuat d/d klien mengatakan mual sehingga dia tidak makan dan porsi makan yang disediakan tidak dihabiskan, lemah dan cepat lelah
  3. Gangguan pola tidur b/d mekanisme penyakit d/d klien mengatakan sulit tidur karena sering pusing dan sakit kepala serta klien terlihat gelisah, sering  terbangun dan terlihat lemah
  4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan d/d klien mengatakan sakit dan sering pusing serta klien terlihat gelisah dan lemah

III.            Planning

No Hari / tanggal Diagnosa kep Tujuan Intervensi Rasional
1 —–/——– Nyeri akut b/d patologi penyalit Setelah diberikan tindakan keperawatandiharapkan nyeri dapat teratasi/hilang dengan kriteria :

-         TTV normal

-         Klien terlihat normal

-         Mampu beristirahat dengan baik

-         Klien tidak memegangkepala karena nyeri

  1. Kaji keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya dan intensitasnya
  2. Lakukan pijatan pada area yang sakit
  3. Ajarkan dan anjurkan teknik relaksasi dengan latihan nafas dalam
  4. Kaloborasi dengan kompres hangat
    1. Dapat menimbulkan infark jaringan dan mengetahui intervensi berikutnya
    2. Membantu menurunkan ketegangan otot
    3. Oksigen yang cukup ke otak akan mengurangi nyeri
    4. Meningkatkan sirkulasi pada area hipoksia

2—–/——–Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhSetelah diberikan tndakankeperawatan diharapkanklien dapat beraktifitas seperti biasa, dengan kriteria :

-         Peningkatan berat badan

-         Klien maumakn

  1. Kji riwayat nutrisi termasuk makan yang disukai
  2. Observasi masukan makanan pasien
  3. Timbang berat badan
  4. Berkan makanan sedikit tapi sering
  5. Berikan bantuan dalam personal hygiene mulut yang baik
    1. Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemunhkinan intervensi
    2. Mengawasi pemasukan kalor atau kualitas kekurangan konsemsi makanan
    3. Mengawaasi penurunan berat badan
    4. Menurunkan kelemahan dan mencegahdistensi gaster
    5. Meningkatkan nfsu makan dan pemasukan oral

3—–/——–Gangguan pola tidur b/d mekanisme penyakit d/d klien mengatakan sulit tidur karena sering pusing dan skit kepalaSetelah diberikan tindakan keperawatan di harapkan klien dapattidur nyenyak, dengan kriteria :

-         Klien dapat tidur dengan nyenyak

-         Tidak terdapat pusing

-         Klien terlihat tenang

  1. Kaji penyebab klien tidak mau tidur
  2. Tentukan kebiasaan tidur
  3. Berikan tempat tidur yang nyaman
  4. Dorong klien melakukan aktivitas fisik yang ringan
  5. Tingkatkan kenyamananwaktu tidur
  6. Ajarkan dan anjurkan klien untuk relaksasi
    1. Menentukan intervensi
    2. Mengkaji perlunya mengiderntifikasi intervensi yang tepat
    3. Meningkatkakan kenyaman tidur
    4. Membantu menggunakan energi dan siap untu tidur malam hari
    5. Meningkatkan efekrelaksasi
    6. Membantu meninduksi tidur

4—–/——–Intoleransi aktivitas b/d kelemahanSetelah diberikan tindakan keperawatan di harapkan klien dapat beraktifitas seperti biasa, dengan kriteria :

-         Berkurangnya kelemahan

-         TTVnormal

-         Peningkatan aktifitas

  1. Kaji kemampuan klien dalam ber aktivitas
  2. Kaji kelemahan otot
  3. Berikan lingkungan tenang, pertahankan tirah baring
  4. Berikan bantuan bila perlu
    1. Mengkaji perlunya intervensi yang tepat
    2. Menunjukan perubahan neurologi
    3. Meningkatkan istilahuntuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh
    4. Membuat klien untuk beraktifitas sendiri bila perlu

IV.            Implementasi

No Hari / tanggal Diagnosa kep Jam Implementasi Tanda tangan
1 —–/——– Nyeri akut b/d patologi penyalit —–
  1. mengKaji keluhan nyeri termasuk lokasi, lamanya dan intensitasnya
  2. meLakukan pijatan pada area yang sakit
  3. mengAjarkan dan anjurkan teknik relaksasi dengan latihan nafas dalam
  4. memberikan kompres hangat
2 —–/——– Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh —–
  1. MengKji riwayat nutrisi termasuk makan yang disukai
  2. MEngObservasi masukan makanan pasien
  3. MeTimbang berat badan
  4. MemBerkan makanan sedikit tapi sering
  5. MemBerikan bantuan dalam personal hygiene mulut yang baik
3 —–/——– Gangguan pola tidur b/d mekanisme penyakit —–
  1. MengKaji penyebab klien tidak mau tidur
  2. Menentukan kebiasaan tidur
  3. MemBerikan tempat tidur yang nyaman
  4. MenDorong klien melakukan aktivitas fisik yang ringan
  5. Meningkatkan kenyamananwaktu tidur
  6. MengaAjarkan dan anjurkan klien untuk relaksasi
4 —–/——– Intoleransi aktivitas b/d kelemahan —–
  1. MengKaji kemampuan klien dalam ber aktivitas
  2. MengKaji kelemahan otot
  3. MemBerikan lingkungan tenang, pertahankan tirah baring
  4. MemBerikan bantuan bila perlu

I.            Evaluasi

No Hari / tanggal Diagnosa kep Jam Evaluasi Tanda tangan
1 —–/——– Nyeri akut b/d patologi penyalit —– S : klien mengatakan pusing berkurang dan sakit kepala jua berkurang

O : klien tampak tenang dan klien terlihat mulai bertenaga

A : nyeri akut tratasi

P : hentikan Intervensi 2—–/——–Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh—–S : klien mengatakan mual berkurang

O : klien mulai biasa mkan dan menghabiskan porsi makan yang disediakan

A : gangguan pola tidur terartasi

P : Hentikan Intervensi 3—–/——–Gangguan pola tidur b/d mekanisme penyakit—–S : klien mengatakan pusing berkurang dan terlihat mulai bertenaga

A : gangguan pola tidur teratasi

P : hentikan Intervensi 4—–/——–Intoleransi aktivitas b/d kelemahan—–S : klien mengatakan pusing dan sakit kepala berkurang

O : klien terlihat tenang dan mulai bertenaga

A: intoleransi aktivitas teratasi

P : Hentikan intervensi